第一章總則
第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，涉及門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
第三條本規(guī)定合用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的管理。
第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)立病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。
第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，嚴(yán)禁以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。
第二章病歷的建立
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷
編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)記號碼。已建立電子病歷的
醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)記號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)記號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。
門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。
第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》規(guī)定書寫病歷。
第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)批準(zhǔn)書、麻醉批準(zhǔn)書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情批準(zhǔn)書、特殊檢查（特殊治療）批準(zhǔn)書、會診記錄、病危（重）告知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。
病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)批準(zhǔn)書、麻醉批準(zhǔn)書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻
醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情批準(zhǔn)書、特殊檢查（特殊治療）批準(zhǔn)書、會診記錄、病危（重）告知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。
第三章病歷的保管
第十條門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人批準(zhǔn)，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第十一條門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢查結(jié)果及時交由患者保管。
第十二條門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢查結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢查結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。
第十三條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時,
應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢查結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。
患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。
第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷
管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第四章病歷的借閱與復(fù)制
第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。
第十六條其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人
員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。
第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)規(guī)定申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。
（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;
（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；
（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死
亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可認(rèn)為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)批準(zhǔn)書、麻醉批準(zhǔn)書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情批
病案管理過程： 一、日常管理 （一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院后三日內(nèi)（包括死亡）全部回收病案室。
（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
（四）計算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。
二、病案保管與供應(yīng) 1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。
2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)處同意的外調(diào)接待工作。
3、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析。
4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。
5、切實(shí)做好病案儲藏室的安全和對病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。
6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。
并準(zhǔn)確及時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應(yīng)以病案為主，只有病案內(nèi)容所反映的情況才是最真實(shí)、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進(jìn)辦法。
10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)政處批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。
逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。
12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。
13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。
特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。
14、復(fù)印歸檔病歷，按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求可以復(fù)印2002年9月1日后歸檔病歷。
復(fù)印時，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。
15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查理制度 閱病案必須辦理手續(xù)。
16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。
病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶
病案管理師的報考條件如下：
1、學(xué)歷及工作年限要求：
1)取得醫(yī)學(xué)及相應(yīng)專業(yè)中專學(xué)歷，擔(dān)任藥、護(hù)、技士職務(wù)滿5年；
2)取得醫(yī)學(xué)及相應(yīng)專業(yè)大專學(xué)歷，從事本專業(yè)工作滿3年；
3)取得醫(yī)學(xué)及相應(yīng)專業(yè)本科以上學(xué)歷，從事本專業(yè)工作滿1年。
2、近3年內(nèi)無醫(yī)療事故責(zé)任。
3、近1年內(nèi)無醫(yī)療差錯責(zé)任。
4、近2年內(nèi)無學(xué)歷或考試方面的違紀(jì)行為。
5、報考期間內(nèi)未受到任何行政處分。
報考方法如下：報名參加病案信息技術(shù)主管技師資格考試的人員,要遵守中華人民共和國的憲法和法律,具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和敬業(yè)精神,同時具備下列相應(yīng)條件:1、取得相應(yīng)專業(yè)中專學(xué)歷,受聘擔(dān)任病案信息技師職務(wù)滿7年;2、取得相應(yīng)專業(yè)專科學(xué)歷,受聘擔(dān)任病案信息管理
答:病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，它是對患者的病情、治療和康復(fù)全過程進(jìn)行記錄、分析和管理的過程。以下是病案管理的規(guī)定及流程：
規(guī)定：
1. 病案管理應(yīng)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生部門的規(guī)定；
2. 病案管理應(yīng)注重保護(hù)患者的隱私和醫(yī)療信息的安全；
3. 病案管理應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)化的格式和要求進(jìn)行記錄和管理。
流程：
1. 患者入院后，醫(yī)生應(yīng)及時開立病歷，記錄病史、體檢、診斷和治療等信息；
2. 護(hù)士應(yīng)按照醫(yī)生的要求，記錄護(hù)理記錄，包括患者的生命體征、用藥情況等；
3. 醫(yī)院病案室應(yīng)收集、整理、歸檔和管理患者的病歷資料，確保病歷資料的完整、準(zhǔn)確和安全；
4. 病案室應(yīng)按照國家和衛(wèi)生部門的規(guī)定，對患者的病歷進(jìn)行歸檔和管理，包括病案首頁、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、檢查報告、化驗(yàn)報告等；
5. 病案室應(yīng)定期進(jìn)行病案質(zhì)量評審和醫(yī)療信息統(tǒng)計，對病歷的完整性、準(zhǔn)確性和合法性進(jìn)行審核和監(jiān)督；
6. 病案室應(yīng)根據(jù)患者的需要，提供相關(guān)的病歷資料和信息。
總之，病案管理是醫(yī)院管理中非常重要的環(huán)節(jié)，它可以為醫(yī)療質(zhì)量的提升和安全保障作出重要貢獻(xiàn)。
病案管理專業(yè)可以通過以下方式報考：1. 病案管理專業(yè)屬于醫(yī)學(xué)類專業(yè)，一般要求有醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)相關(guān)、護(hù)理等相關(guān)專業(yè)的本科學(xué)歷。如果沒有相關(guān)專業(yè)背景，還可以通過相關(guān)考試（例如公共衛(wèi)生碩士考試（MPH）等）取得相關(guān)學(xué)術(shù)背景后再報考。2. 在報考之前，可以先進(jìn)行相關(guān)就業(yè)市場調(diào)研和專業(yè)背景學(xué)習(xí)，了解病院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等用人單位對病案管理人才的要求和薪資待遇等信息，以便更好的把握報考方向和職業(yè)規(guī)劃。3. 報考時還需關(guān)注各高校報考條件和招生計劃，以及國家教育部和地方教育局的政策指導(dǎo)等信息，以選擇適合自己背景和職業(yè)發(fā)展的學(xué)校和專業(yè)。
醫(yī)療文書病案管理是醫(yī)院管理中至關(guān)重要的一環(huán)。它涉及到對病案信息的收集、整理和保管，以及對病案質(zhì)量的評價和監(jiān)控。一個良好的醫(yī)療文書病案管理系統(tǒng)，不僅可以提高醫(yī)院的工作效率和服務(wù)質(zhì)量，還可以保護(hù)患者的合法權(quán)益。
醫(yī)療文書是醫(yī)生診治患者時產(chǎn)生的記錄，具有法律效力。它包括病歷、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)報告等。醫(yī)療文書的正確與否直接影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者的權(quán)益。
首先，醫(yī)療文書是醫(yī)生和患者之間溝通的橋梁。通過醫(yī)療文書，醫(yī)生可以將自己的診斷意見和治療方案告知患者，患者可以了解到自己的病情和疾病的治療進(jìn)程。
其次，醫(yī)療文書是醫(yī)院對病案質(zhì)量進(jìn)行評價和監(jiān)控的重要依據(jù)。通過對醫(yī)療文書的審查和分析，可以了解到醫(yī)生的診療思路和治療效果，發(fā)現(xiàn)問題并及時加以改進(jìn)。
此外，醫(yī)療文書還是醫(yī)院與第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行對接的重要材料。例如，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要審查醫(yī)療文書來決定是否給予醫(yī)院報銷，研究機(jī)構(gòu)需要使用醫(yī)療文書來開展科研工作。
然而，要做好醫(yī)療文書病案管理并不容易。面臨著以下的挑戰(zhàn)：
為了應(yīng)對上述挑戰(zhàn)，醫(yī)院可以采取以下的解決方案：
一個良好的醫(yī)療文書病案管理系統(tǒng)能夠帶來以下的效果：
綜上所述，醫(yī)療文書病案管理在醫(yī)院管理中具有重要的地位和作用。醫(yī)院應(yīng)該重視醫(yī)療文書病案管理的建設(shè)，通過信息化和培訓(xùn)等措施提高管理水平，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。
病案管理師的報考條件是：
1、遵守中華人民共和國的憲法和法律，具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和敬業(yè)精神；
2、取得相應(yīng)專業(yè)中專學(xué)歷，受聘擔(dān)任病案信息技師職務(wù)滿7年；
3、取得相應(yīng)專業(yè)專科學(xué)歷，受聘擔(dān)任病案信息技師職務(wù)滿6年。
病案管理師的職責(zé)是：
1、負(fù)責(zé)全院病案資料的回收、整理、裝訂、編目、檢查、歸檔、保管、借閱、復(fù)印和維護(hù)工作；
2、按規(guī)定及時回收病歷，對不及時歸檔的病案督促并印發(fā)催還歸檔通知單；
3、負(fù)責(zé)病案資料的微機(jī)錄入、檢索、查詢管理工作。
我們醫(yī)院是的，主要是醫(yī)院小了，對外事務(wù)都是醫(yī)務(wù)科再交接！
病案管理系統(tǒng)簡述 概述： 病案管理工作站主要為醫(yī)務(wù)科病案管理人員提供集病歷質(zhì)控，病歷封存、解封，ICD編碼管理、病案管理、病歷借閱管理、醫(yī)療統(tǒng)計于一體的病案管理工作平臺 功能： 全院病人病歷書寫質(zhì)量情況實(shí)時監(jiān)控，可按科室，按病區(qū)，按醫(yī)生實(shí)時查看病歷書寫缺陷情況并可及時發(fā)送質(zhì)控狀況報告，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療環(huán)控要求。 按病案管理規(guī)范要求全面實(shí)現(xiàn)病歷在線封存，封存時可自動檢查病歷完整性。 內(nèi)置完整的ICD-9，ICD-10疾病診斷編碼庫及ICD-9-CM3手術(shù)名稱編碼庫。 病案工作站和醫(yī)生工作站可共享病案首頁數(shù)據(jù)，減少病案數(shù)據(jù)錄入工作量。 實(shí)現(xiàn)病人病歷數(shù)據(jù)在線借閱審批管理。
