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病歷書寫是醫(yī)生日常工作中至關(guān)重要的一環(huán)。一個合格的病歷能夠為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，并有助于醫(yī)生之間的溝通與交流。本篇博文將為您提供一些病歷書寫范文指南，幫助醫(yī)生們更好地完成病歷記錄。
病歷是醫(yī)生對患者病情的一個重要記錄，對于患者的治療和康復(fù)具有重要的指導(dǎo)作用。一個完整、準確、清晰的病歷能夠提供醫(yī)生所需的信息，并為患者的治療決策提供支持。同時，病歷也是醫(yī)生之間溝通的重要工具。
（1）患者基本信息：包括患者的姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等。
（2）主訴：患者的主要癥狀和就診目的，應(yīng)簡明扼要。
（3）現(xiàn)病史：患者當(dāng)前的病情發(fā)展過程，包括起病時間、癥狀表現(xiàn)、就診及治療記錄等。
（4）既往史：患者以往的病史、手術(shù)史、過敏史等。
（5）體格檢查：醫(yī)生對患者進行的體格檢查結(jié)果，包括生命體征、體格表現(xiàn)等。
（6）輔助檢查：患者完成的各類檢查和檢驗結(jié)果，如血常規(guī)、影像學(xué)檢查等。
（7）初步診斷：醫(yī)生根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果初步做出的診斷和鑒別診斷。
（8）治療計劃：醫(yī)生對患者制定的治療計劃和建議。
（9）隨訪計劃：對于需要長期隨訪的患者，應(yīng)制定相應(yīng)的隨訪計劃。
下面提供一則關(guān)于慢性咳嗽的病歷書寫范文示例，以幫助醫(yī)生們更好地理解病歷書寫的規(guī)范和要點。
姓名：張三
年齡：45歲
性別：男
聯(lián)系方式：電話：1234567890 郵箱：zhangsan@example.com
主訴：患者近三個月咳嗽不止，伴有痰液，聲音嘶啞，無發(fā)熱、胸悶等癥狀。
現(xiàn)病史：患者三個月前開始出現(xiàn)咳嗽癥狀，開始時干咳無痰，后逐漸出現(xiàn)痰液，聲音逐漸嘶啞。患者無發(fā)熱、胸悶等不適感，全身狀況良好。現(xiàn)患者已多次就診，曾使用抗生素治療，但效果不佳。
既往史：患者無過敏史、手術(shù)史，無明顯的其他疾病史。
體格檢查：體溫36.8℃，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，無明顯啰音。
輔助檢查：患者進行了胸部X光片檢查，顯示未見明顯異常。
初步診斷：患者可能為慢性咳嗽伴嗓音嘶啞。待進一步檢查排除其他可能性。
治療計劃：為明確患者病情，建議患者進一步做相關(guān)檢查，如喉鏡檢查、支氣管鏡檢查等。根據(jù)檢查結(jié)果進一步確定診斷，并制定相應(yīng)的治療方案。
隨訪計劃：根據(jù)患者的治療情況，制定相應(yīng)的隨訪計劃，定期了解患者的癥狀變化和治療效果。
良好的病歷書寫是醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。通過本篇博文的介紹，相信醫(yī)生們對病歷書寫的要點和規(guī)范有了更深入的理解。希望醫(yī)生們能夠在日常工作中重視病歷書寫，不斷提高自己的書寫能力，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。
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GPS歷書半年更新一次。
GPS歷書是簡略的衛(wèi)星軌道參數(shù)，只能大概估算位置，不能用于定位，有效期半年，一般只能用于接收機對衛(wèi)星信號的搜索和捕獲。
GPS衛(wèi)星的歷書（Almanac）包含在導(dǎo)航電文的第四和第五子楨中，可以看作是衛(wèi)星星歷參數(shù)的簡化子集，其每12.5分鐘廣播一次。GPS衛(wèi)星歷書用于計算任意時刻天空中任意衛(wèi)星的概略位置。
黃歷中國舊時的一種歷書。除載有農(nóng)歷月、日和農(nóng)時節(jié)氣外，并有“宜忌”等迷信內(nèi)容，如某日宜祭祀，某日忌出行，某日喜神在何方等。
皇歷歷書。舊時由欽天監(jiān)編制、皇帝鑒定后頒布使用，故稱。以封面用黃紙，又稱黃歷。
黃道指太陽。古代歷法家以為黃道日子是吉日，作事相宜；黑道日子是兇日，作事不利。
黃道吉日舊時迷信星命之說，謂青龍、明堂、金匱、天德、玉堂、司命等六辰是吉神，六辰值日之時，諸事皆宜，不避兇忌，稱為“黃道吉日”。
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫的基本原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。病歷書寫的時限要求：住院病歷24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成；因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實記錄，并加以注明。
