1、60周歲以上人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒，門診急診醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)超過300元以上的部分，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保基金支付比例從60%提高到65%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保基金支付比例從50%提高到55%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保基金支付比例維持不變，仍為50%.
2、超過18周歲、不滿60周歲人員，門診急診醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)超過1000元以上的部分，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保基金支付比例從60%提高到65%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保基金支付比例從50%提高到55%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保基金支付比例維持不變，仍為50%.
3、住院醫(yī)療待遇方面：即70周歲以上人員，居民醫(yī)保基金支付70%;60周歲以上、不滿70周歲人員，居民醫(yī)保基金支付60%;超過18周歲、不滿60周歲人員，居民醫(yī)保基金支付50%;中小學(xué)生和嬰幼兒，居民醫(yī)保基金支付50%.
職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別在于：
1、醫(yī)保面向?qū)ο蟛煌Ｂ毠めt(yī)保主要面對(duì)的保障人群是城鎮(zhèn)的所有用人單位職工、勞動(dòng)年齡段的城鎮(zhèn)居民（例如從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工）以及享受退休金的退休人員；而居民醫(yī)保的設(shè)定可以理解為對(duì)醫(yī)保覆蓋面積的擴(kuò)大，它主要面對(duì)的是有城鎮(zhèn)戶籍但是沒有工作的人群，例如不享受退休金的老年人群、處于勞動(dòng)年齡段的未就業(yè)人群、青少年、殘疾人等低保對(duì)象以及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；
2、繳費(fèi)來源不同。居民醫(yī)保由個(gè)人繳費(fèi)，同時(shí)會(huì)享受一定的政府補(bǔ)貼；職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同承擔(dān)繳費(fèi)，一般來說個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)用占個(gè)人收入的2%，而公司的繳納比例約為職工收入的6%左右。職工醫(yī)保不享受政府補(bǔ)貼；
3、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方式不同。居民醫(yī)保是按年繳費(fèi)，籌資水平低于職工醫(yī)保，有征繳期，一般是每年的9-12月份繳納下一年的費(fèi)用，如果不在征繳期內(nèi)繳費(fèi)，會(huì)有一定得等待期，也就是會(huì)有一段時(shí)間不能享受待遇；職工醫(yī)保是按月繳費(fèi)，籌資水平較高，如果超期繳納，會(huì)有滯納金，而且未交費(fèi)期間如果發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，是先不給報(bào)銷的，等繳費(fèi)之后才會(huì)報(bào)銷；
4、享受待遇不同。職工醫(yī)保的待遇要高于居民醫(yī)保。報(bào)銷比例受不同因素影響，一般職工醫(yī)保為70%-85%，居民醫(yī)保約為50%-70%。另外，職工醫(yī)保在醫(yī)療環(huán)境條件的選擇上也較多，例如更多醫(yī)院的選擇等。
5、繳費(fèi)要求不同：職工醫(yī)保有繳費(fèi)參保年限的規(guī)定：男性參保年限為25年，女性為20年，在達(dá)到國家法定退休年齡之后不需要再繳納費(fèi)用即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；居民醫(yī)療報(bào)銷沒有繳費(fèi)參保年限，需要一年一繳。
（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心級(jí)別高于一級(jí)的，執(zhí)行一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）。
特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、特困優(yōu)撫對(duì)象和喪失勞動(dòng)能力的殘疾人，免除其起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，居民兩次及以上在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，從第二次住院開始，起付標(biāo)準(zhǔn)減半（不遞減，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)減半政策）。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）間轉(zhuǎn)院，視同一次住院，執(zhí)行高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)，并分別執(zhí)行轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例。
（2）支付比例：
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心90%（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心級(jí)別高于一級(jí)的，執(zhí)行一級(jí)支付比例）。
享受最低生活保障的殘疾人住院醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付比例提高2%。
（3）符合生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金最高按700元/次的標(biāo)準(zhǔn)支付。
此外，在門診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用。兒童先天性心臟病等重大疾病醫(yī)療保障和農(nóng)村醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧對(duì)象的待遇執(zhí)行原政策規(guī)定。區(qū)人民政府原定的待遇優(yōu)惠政策，仍由各區(qū)繼續(xù)給予保障。
上海醫(yī)保的作用
持社保卡就醫(yī)時(shí)，只需要支付自付費(fèi)部分費(fèi)用，可以報(bào)銷的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保相關(guān)部門進(jìn)行結(jié)算，但如果急診沒有攜帶社保卡或其他特殊情況時(shí)，可以自行全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后等下一次去醫(yī)院時(shí)，帶上單據(jù)和醫(yī)保卡在指定窗口進(jìn)行報(bào)銷。
上海居民醫(yī)保參保指南第一，上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員已具有本市戶籍年齡超過18周歲的人員，第二，具有本市戶籍的中小學(xué)生和音樂，而具體的包括18周歲以下的人員，第三個(gè)是本市各類高等院校，科研院所中接受普通高等教育，學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生，高職高專學(xué)生以及非在職研究生地筍其他人員，22021年，上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)70周歲以上一年480元財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)一年6080元60到69歲一年650元財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)一年5910
1、普通門診醫(yī)療費(fèi)提高到300元及以下的費(fèi)用報(bào)銷30%，將居民醫(yī)保門診費(fèi)報(bào)銷額度提高到每人每年90元。
2、居民醫(yī)保基金對(duì)參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度最高支付限額以下的住院費(fèi)報(bào)銷比例：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院由報(bào)銷86%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷89%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和惠民醫(yī)院住院報(bào)銷92%。職工醫(yī)保報(bào)銷比例在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例分別為82%、85%、88%。
3、由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人按現(xiàn)行的大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定分擔(dān)10萬元到20萬元的住院費(fèi)，超過20萬元繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
4、參加武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)保并享受低保待遇的殘疾人住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)其城鎮(zhèn)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高2%。
南昌城鎮(zhèn)居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。
一是學(xué)生、兒童。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為55%；二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%；一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。
二是年滿70周歲以上的老年人。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%；二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%；一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。
三是其他城鎮(zhèn)居民。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%；二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為55%；一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為60%。
一、住院
住院醫(yī)療，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至年累計(jì)最高限額以下的部分，由居民醫(yī)保基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。
支付比例
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)為90%；辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的為75%；市內(nèi)三級(jí)和市外醫(yī)院就醫(yī)的為65%和55%(門診特殊病種治療的醫(yī)療費(fèi)用均為90%)。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的按上述標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行。
年累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用最高限額（20萬，居民連續(xù)繳費(fèi)滿5年及以上的，在此基礎(chǔ)上增加5萬元）以上的部分由個(gè)人承擔(dān)，居民醫(yī)保基金不再支付。
住院起付標(biāo)準(zhǔn)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院起付標(biāo)準(zhǔn)為200元；
在市內(nèi)、外醫(yī)院住院，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，學(xué)生少兒統(tǒng)一為300元/次、其他居民統(tǒng)一為600元/次；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按上述標(biāo)準(zhǔn)的2倍執(zhí)行。
注：參保居民住院分娩和產(chǎn)前檢查的費(fèi)用納入上述住院醫(yī)療費(fèi)用支付范圍，但費(fèi)用不超過最高限額(住院分娩為3000元、產(chǎn)前檢查為600元)。
二、門診
門(急)診醫(yī)療，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)在1000元(含1000元)以內(nèi)的由居民醫(yī)保基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。
居民醫(yī)保基金支付比例
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)為50%;
在市內(nèi)、外醫(yī)院就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的統(tǒng)一為40%，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的減半執(zhí)行。
超過1000元的部分，居民醫(yī)保基金不再支付。
三、門診特殊病治療優(yōu)惠政策
“門診特殊病種治療”的病種是指血友病、再生障礙性貧血、丙型肝炎、精神病、惡性腫瘤放療、化療和重癥尿毒癥透析以及器官移植抗排異的藥物治療，共七個(gè)病種。
患有門診特殊病種的參保居民，應(yīng)由指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明(指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市人民醫(yī)院、二院、三院、四院、中醫(yī)院、婦幼(限乳房、婦科惡性腫瘤)和解放軍101醫(yī)院)、傳染病醫(yī)院(丙型肝炎)、精神病(市精衛(wèi)中心)，并持醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告、《居民醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證和《社保卡，到市社保中心辦理確認(rèn)手續(xù)，有效期為三年。
參保人員在門診進(jìn)行上述門診特殊病治療時(shí)，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保基金支付比例為90%。
主要差別有：
一，時(shí)間不同，職工繳滿年限即可，而居民醫(yī)保則需要每年都繳費(fèi)參保，二，參保對(duì)象不同，職工醫(yī)保是有單位的職工，居民醫(yī)保是未繳納職工醫(yī)保的人群，三，方式不同，職工醫(yī)保按月繳納，居民醫(yī)保按年繳納，四，比例不同，職工醫(yī)保可選定點(diǎn)醫(yī)院多，報(bào)銷多。
2015年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一般人員征繳標(biāo)準(zhǔn)為90元/人年。2016年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：一般人員個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為120元/人年。此外，享受最低生活保障人員、重度殘疾人員、“三無”人員等三類人員個(gè)人無需繳費(fèi)。湖南省社保局工作人員提醒，三類個(gè)人無需繳費(fèi)人員需持有效證件到社區(qū)核定，核定時(shí)間為每年的11月1日—12月31日。
